Carcinom bronșic (cancer pulmonar)

definiție

În cancerul pulmonar, se face distincția între cancerul pulmonar cu celule mici și celulele non-mici (NSCLC). Baza diferențierii este rata diviziunii celulare, care este mai mică în carcinoamele cu celule mici decât în ​​carcinoamele pulmonare cu celule mici. Ca urmare, rata de creștere pentru carcinoamele pulmonare cu celule mici nu este de asemenea mai mică, ceea ce afectează prognosticul bolii.

Carcinomul pulmonar cu celule mici include în principal carcinomul cu celule scuamoase (30-40%), adenocarcinomul (25-30%) și carcinomul cu celule mari (<10%). Carcinomul pulmonar cu celule mici, pe de altă parte, este una dintre tumorile neuroendocrine din punct de vedere histologic.

Epidemiologie

Cancerul pulmonar afectează bărbații mai des decât femeile. O excepție de la aceasta este adenocarcinomul, care afectează predominant femeile care nu fumează. Incidența bolii crește mai presus de toate din deceniul al 6-lea de viață, vârsta medie de debut pentru femei este de 69 de ani și pentru bărbați de 70 de ani. Rata generală a incidenței scade ușor, dar crește în rândul femeilor. Boala este mai frecventă în țări precum America de Nord și Europa și este mai puțin frecventă în țările în curs de dezvoltare.

Carcinomul pulmonar cu celule mici reprezintă aproximativ 85% din carcinoamele pulmonare, în timp ce carcinomul cu celule mici, cu o pondere de aproximativ 15%, este mult mai rar.

cauzele

Diverși factori de risc exogeni și endogeni sunt cunoscuți pentru dezvoltarea cancerului pulmonar.

Factori de risc exogeni

Fum

Fumatul este probabil cel mai cunoscut factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pulmonar. Durata fumatului este cel mai important factor de influență, cu cât oamenii încep mai devreme să fumeze și cu cât fumează mai mult, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta cancer pulmonar. În plus, riscul crește odată cu numărul de țigări fumate. În general, aproximativ 85% din decesele provocate de cancer pulmonar în Europa sunt cauzate de fumat.

Fumatul pasiv este, de asemenea, un factor de risc dovedit pentru dezvoltarea cancerului pulmonar.

Carcinogeni profesioniști

Diverse metale, de ex. B. arsenicul, cromul, nichelul, cadmiul și uraniul, precum și hidrocarburile aromatice policiclice (în special benzo (a) pirena) sunt factori de risc pentru dezvoltarea cancerului pulmonar. Expunerea profesională la agenți cancerigeni este responsabilă de aproximativ 9-15% din total cancerele pulmonare. Perioada de latență dintre expunerea la agenți cancerigeni profesioniști și dezvoltarea cancerului pulmonar este de aproximativ 30-40 de ani.

Cromatii si dioxidul de siliciu sunt, de asemenea, cunoscuti ca fiind cancerigeni.

Factori de mediu

Mai mult, praful fin, radon / radiații ionizante sau azbest, de exemplu, cresc riscul de a dezvolta cancer pulmonar.

În contextul dezvoltării cancerului pulmonar prin expunerea profesională la agenți cancerigeni, au fost recunoscute o serie de boli profesionale, de exemplu pentru azbest, dioxid de siliciu cristalin, radiații ionizante și compuși de arsen.

Factori de risc endogeni

O dispoziție genetică și un istoric familial pozitiv, de exemplu, sunt cunoscuți factori de risc endogeni.

S-ar putea arăta, de asemenea, că afecțiunile pulmonare anterioare asociate cu cicatrici sau procese inflamatorii cronice, de exemplu tuberculoza sau fibroza pulmonară, sunt asociate cu un risc crescut de cancer pulmonar.

Patogenie

Cancerul pulmonar se dezvoltă treptat.La început, accentul se pune pe iritația inflamatorie cronică și expunerea la noxe carcinogene. Un exemplu de agent nociv cancerigen este nicotina. Nicotina inhibă apoptoza și favorizează creșterea tumorii.

O celulă tumorală se dezvoltă dintr-o celulă sănătoasă prin mai multe mutații. Accentul este pus pe oncogene activate (de exemplu, gena K-ras) și gene supresoare tumorale inactivate (de exemplu, gena p53 sau rb). În primul rând, după ce celula a fost iritată, există hiperplazie a celulelor bazale. Apoi se dezvoltă metaplazie epitelială scuamoasă și atipia și displaziile celulare duc la o diferențiere a celulelor și la dezvoltarea carcinomului.

Simptome

Aproximativ 90% dintre pacienții cu cancer pulmonar prezintă simptome inițiale. Cel mai frecvent simptom este tusea. Alte simptome includ:

  • Pierdere în greutate
  • Dispnee
  • Dureri în piept
  • Hemoptizie
  • Durerea osoasă.

Carcinoamele pulmonare centrale conduc în special la simptome clinice mai frecvent decât carcinoamele pulmonare periferice.

În cazul expansiunii tumorale avansate sau a afectării ganglionilor limfatici, pot apărea simptome suplimentare care pot rezulta din implicarea structurilor neuronale, a peretelui toracic sau a structurilor viscerale. De exemplu, nervul laringian recurent se poate infiltra cu următoarea paralizie recurentă. În plus, poate apărea sindromul Horner (cauzat de afectarea ganglionului stelat) sau, dacă există o congestie superioară, un sindrom de venă cavă superioară.

O treime dintre pacienți prezintă simptome ca urmare a metastazelor extratoracice. De exemplu, există apariții frecvente de durere în zona osoasă din cauza metastazelor osoase, icter în cazul metastazelor hepatice sau, de asemenea, convulsii și / sau confuzie în cazul metastazelor cerebrale.

Sindroame paraneoplazice

În contextul cancerului pulmonar, în special al cancerului pulmonar cu celule mici, pot apărea de obicei mai multe sindroame paraneoplazice datorită secreției de hormon ectopic. Acestea apar la aproximativ 10% dintre pacienți.

Nu există nicio corelație între simptomele clinice și dimensiunea tumorii primare. Sindroamele pot apărea înainte de diagnosticarea tumorii, în cursul bolii sau ca semn al recăderii. Prezența unui sindrom paraneoplazic nu exclude pacientul dintr-o abordare terapeutică curativă.

De exemplu, se pot dezvolta sindroame endocrine, cum ar fi sindromul Cushing, hipoglicemia, hipertiroidismul sau chiar ginecomastia. Mai mult, pot apărea sindroame hematologice, care z. B. anemie cronică, o reacție leucemoidă sau coagulopatie. De asemenea, se observă sindroame neurologice, cum ar fi neuropatia senzorială subacută, miastenia gravis sau encefalomielita. Manifestările paraneoplazice dermatologice pot apărea și în contextul cancerului pulmonar. Exemplele includ eritemul multiform, eritroderma, acanthosis nigricans, urticaria sau dermatita exfoliativă. În plus, la pacient se pot observa sindroame scheletice, cum ar fi degetele cu tobe și sindroame renale, cum ar fi glomerulonefrita. Cancerul pulmonar poate provoca, de asemenea, sindroame colagenoză-vasculitice precum B. provoacă dermatomiozită sau vasculită.

Diagnostic

Screening

Conform ghidului, se recomandă o examinare CT cu doze mici pentru depistarea precoce a cancerului pulmonar. Cu ajutorul acestei examinări foarte sensibile, pot fi detectați și mici noduli pulmonari. Conform ghidului, examenul CT ca examen anual de screening ar trebui oferit persoanelor asimptomatice cu risc crescut care au vârste cuprinse între 55 și 74 de ani și care au antecedente de fumat> 30 ani pachete și <15 ani abstinență la nicotină. Acest lucru ar trebui făcut cu documentație continuă și compararea rezultatelor și în cadrul unui program de detectare precoce asigurat de calitate și la un centru certificat de cancer pulmonar. Pacienții ar trebui, de asemenea, să ia parte la un program de renunțare la fumat în același timp. O problemă cu screening-ul CT este rata ridicată de fals pozitivi (300 fals pozitivi din 1.000 de examene CT). Aceste descoperiri fals pozitive sunt z. Uneori clarificat invaziv, ceea ce prezintă un risc de apariție a complicațiilor.

Diagnosticare inițială

Istoric medical, examen fizic, laborator

Diagnosticul unui cancer pulmonar suspectat începe cu o anamneză atentă, inclusiv un examen fizic. Anamneza ar trebui să includă antecedente familiale, obiceiuri de fumat și expunere profesională la substanțe nocive (de exemplu azbest, crom). În timpul examinării fizice, trebuie acordată o atenție specială stațiilor ganglionare limfatice, precum și semnelor clinice ale congestiei cu influență superioară sau a sindromului Horner. Diagnosticul de bază suplimentar ar trebui să includă o examinare de laborator și proceduri de imagistică. Examenul de laborator ar trebui să includă cel puțin o hemoleucogramă care să includă o hemogramă diferențială, înregistrarea electroliților, valorile ficatului și rinichilor și parametrii de coagulare.

Imagistica

Se recomandă o radiografie a pieptului (p.a. și lateral) ca procedură inițială de imagistică. Carcinomul pulmonar apare aici ca nodul / masă, atelectazie, revărsat pleural sau ca o lărgire mediastinală. Un diagnostic toracic CT (incluzând regiunea abdominală superioară până la și inclusiv glandele suprarenale) ar trebui efectuat ca diagnostic suplimentar.

Bronhoscopie

Bronhoscopia trebuie efectuată pentru a confirma diagnosticul în cazurile de suspiciune de grad înalt de cancer pulmonar. Șansele de succes ale acestei examinări depind în primul rând de mărimea tumorii și de localizarea acesteia. În special în cazul unei tumori centrale, șansele de reușită de a asigura țesutul prin bronhoscopie sunt bune. În cazul unei tumori periferice cu un diametru> 2 cm, trebuie efectuată o aspirație cu ac transtoracic sau o bronhoscopie sub control radiologic conform ghidului. Acest lucru poate crește rata de succes a diagnosticului. Dacă diametrul este <2 cm, se poate folosi o aspirație cu ac transtoracic sau o bronhoscopie cu metode de navigație.

Diferențierea dintre cancerul pulmonar cu celule mici și celulele cu celule mici este de o importanță imensă atunci când se pune un diagnostic, deoarece acest lucru are consecințe terapeutice decisive. Această diferențiere se poate face prin intermediul citologiei sputei, evaluării citologice a aspiraților transtoracici cu ac subțire și a materialelor obținute prin bronhoscopie.

Punerea în scenă

Pentru a evalua mai bine recomandările terapeutice și prognosticul pacientului, este necesară o etapizare a pacientului. Scopul este clasificarea pacienților în clasificarea TNM valabilă în prezent (ediția a VIII-a, 2017). Ca parte a examinării stadiale, se efectuează o CT a toracelui, inclusiv abdomenul superior. Structuri precum glandele suprarenale sau ficatul sunt, de asemenea, evaluate și examinate pentru metastaze.

RMN are, de asemenea, un loc permanent în examinările de stadializare. Cu ajutorul acestei examinări, pe de o parte, relația dintre carcinom și peretele toracic și mediastin, determinarea statusului N și a statutului M, în special detectarea metastazelor în glandele suprarenale și ficat precum și metastaze cerebrale pot fi făcute.

O altă examinare de diagnostic care este utilizată ca parte a examenului de stadializare este sonografia toracică, care poate furniza în primul rând informații despre prezența unui revărsat pleural sau a infiltrării peretelui toracic.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate fi, de asemenea, utilă pentru clarificarea cancerului pulmonar. Această investigație aduce o contribuție valoroasă mai ales în evaluarea demnității focarelor pulmonare, în stadializarea ganglionilor limfatici, precum și în detectarea metastazelor la distanță neașteptate. Din motive tehnice, examinarea PET nu trebuie efectuată pe noduli rotunzi solitari cu un diametru mai mic de 8-10 mm.

terapie

Tratamentul cancerului pulmonar depinde de entitate, de stadiul tumorii și de dorințele pacientului. Există mai multe opțiuni de terapie.

Terapia operatorie

Terapia chirurgicală cu intenție curativă este metoda de tratament aleasă pentru cancerul pulmonar cu celule mici. Pentru această opțiune de tratament este necesară o rezervă cardiopulmonară adecvată. De regulă, lobectomia, inclusiv disecția sistematică a ganglionilor limfatici ipsilaterali, este procedura chirurgicală efectuată. În cazuri rare, poate fi necesară o pneumectomie.

Operația poate fi efectuată în mod deschis folosind o toracotomie laterală sau utilizând o tehnică chirurgicală toracoscopică asistată video minim invazivă (VATS). VATS nu poate fi utilizat doar pentru a clarifica nodulii pulmonari neclari, ci și pentru rezecția cancerului pulmonar. Cel mai important factor de prognostic pare să fie completitudinea rezecției, în special în etapele timpurii IA la IIB.

O evaluare funcțională a plămânilor trebuie efectuată înainte de un tratament chirurgical planificat pentru cancerul pulmonar. La pacienții cu vârsta> 70 de ani, trebuie efectuat un diagnostic și o evaluare atentă a posibilelor comorbidități. Letalitatea perioperatorie crește în special cu o vârstă> 80 de ani și depinde, de asemenea, de stadiul tumorii, severitatea și numărul de comorbidități, precum și de amploarea unei posibile rezecții pulmonare. Mortalitatea este deosebit de mare după pneumectomie comparativ cu lobectomia.

chimioterapie

În anumite situații, în special în cazul nodulilor pulmonari marginal operabili, în care se caută reducerea tumorii și, astfel, operabilitatea, poate fi indicată chimioterapia neoadjuvantă pentru reducerea tumorii preoperatorii.

Chimioterapia adjuvantă este recomandată după rezecția R0 și disecția sistematică a ganglionilor limfatici la pacienții cu o stare generală bună în stadiul II sau IIIA conform ghidului. Acest lucru se efectuează în principal cu scheme care conțin cisplatină. Chimioterapia se efectuează adesea împreună cu radioterapia.

În cazul cancerului pulmonar inoperabil, chimioterapia poate fi efectuată ca parte a chimioterapiei definitive. În plus, chimioterapia poate fi utilizată ca parte a terapiei paliative. În plus față de schemele care conțin cisplatină, aici sunt utilizate și terapii țintă (de exemplu, inhibitori ai tirozin kinazei, inhibitori PD-1). Condiția prealabilă pentru aceasta este prezența anumitor markeri genetici.

Imunoterapie

În anumite condiții, cum ar fi prezența mutațiilor tratabile, cum ar fi EGFR sau ROS1, pacienților aflați într-un stadiu tumoral avansat li se poate oferi imunoterapie. Pentru aceasta sunt disponibile diverse substanțe, de exemplu inhibitori CTLA4, cum ar fi ipilimumab, anticorpul anti-VEGF bevacizumab, anticorpul anti-EGFR necitumumab sau anticorpul anti-PD1 nivolumab. Aceste imunoterapii sunt utilizate în principal în cazurile de mutație dovedită a conducătorului auto și stadiu tumoral avansat (IV).
Informații suplimentare pot fi găsite în liniile directoare.

Radiații

Radiațiile pot fi utilizate în tratamentul cancerului pulmonar cu celule mici, la pacienții inoperabili. Este indicat și după o rezecție incompletă. Este, de asemenea, utilizat ca parte a radiochimioterapiei simultane. Dacă sunt prezente metastaze cerebrale și / sau osoase, radiația poate fi utilizată pentru tratarea metastazelor.

prognoză

Rata relativă de supraviețuire la 5 ani (JÜR) pentru pacienții din Germania în 2013 a fost de 16% pentru bărbați și 21% pentru femei. 5-JÜR depinde în mare măsură de stadiul bolii tumorale la momentul diagnosticului, precum și de gradul de diferențiere și de tipul histologic al tumorii.

În timp ce 5-JÜR în stadiul IA pentru cancerul pulmonar cu celule mici nu este de 69-89%, scade la 24-44% pentru stadiul IIIA și 5-10% în stadiul IIIB. În stadiul IV, timpul de supraviețuire este de obicei de câteva luni. 65% dintre cancerele pulmonare nu mai sunt operabile în momentul diagnosticului inițial. Cancerul pulmonar cu celule mici nu are un prognostic mai bun decât cancerul pulmonar cu celule mici.

profilaxie

Evitarea fumatului activ de tutun este recomandată pentru a preveni dezvoltarea cancerului pulmonar. Mai mult, trebuie evitată expunerea la fumatul pasiv. Chiar dacă cancerul pulmonar a fost deja diagnosticat, prognosticul este de obicei îmbunătățit prin renunțarea la fumatul de tutun. Acest lucru ar putea fi demonstrat, de exemplu, la pacienții cu cancer pulmonar înainte de o operație, la pacienții cu cancer pulmonar care au fost supuși chimioterapiei și la pacienții cu cancer pulmonar înainte de o viitoare radioterapie.

Un punct suplimentar pentru profilaxie este respectarea reglementărilor legale de securitate a muncii. Scopul aici este de a evita expunerea profesională la anumiți factori de risc. Prin urmare, există interdicții privind utilizarea anumitor substanțe care au proprietăți cancerigene sau mutagene. În plus, există măsuri preventive secundare în ceea ce privește bolile profesionale ale cancerului, care constau în examinări preventive pe tot parcursul vieții după terminarea expunerii.

Pentru a reduce riscul de cancer pulmonar din radon, sunt luate măsuri structurale pentru a reduce expunerea în apartamente. În plus, indicația pentru radiații ionizante în domeniul medical este strict reglementată. Ghidul recomandă, de asemenea, o dietă sănătoasă, bogată în fructe și legume, pentru a reduce riscul de cancer pulmonar.