Diabet gestațional

definiție

Diabetul mellitus gestațional (GDM) este definit ca o tulburare de toleranță la glucoză care este diagnosticată pentru prima dată în timpul sarcinii cu un test de toleranță la glucoză oral de 75 g (oGTT) în condiții standardizate și măsurarea glucozei asigurată de calitate din plasma venoasă. Diagnosticul este deja posibil cu un nivel crescut de glucoză.

Epidemiologie

În funcție de populația examinată, prevalența GDM este de 1% până la 14%. În Germania, prevalența GDM în statisticile perinatale în 2016 a fost de 5,38% (41.000 de cazuri) și a fost astfel cu 14,6% mai mare decât în ​​2015.

cauzele

Sarcina este în mod natural o afecțiune diabetogenă. Începând cu al doilea trimestru, rezistența la insulină crește și crește în cursul celorlalte luni de sarcină. Principala cauză este secreția crescută de hormoni precum estrogen, progestin, cortizol, lactogeni placentari, prolactină și hormon de creștere. Acești hormoni asigură, printre altele, că fătul are suficientă glucoză disponibilă.

În timpul sarcinii normale, insulina secretată de pancreas crește de până la patru ori producția normală. Dacă eliberarea compensatorie a insulinei din pancreas este insuficientă, nivelul glicemiei crește și se dezvoltă diabetul gestațional.

În aproximativ 1% din toate cazurile de tulburări de toleranță la glucoză în timpul sarcinii, o mutație genică a glucokinazei (GCK) este identificată ca fiind cauza (GCK-MODY [Maturity Onset Diabetes of the Young]).

Patogenie

Fiziopatologia GDM corespunde în mare măsură cu cea a diabetului de tip 2. GDM este o variantă a diabetului pre-tip 2 și poate fi acum descrisă ca o tulburare funcțională cronică caracterizată prin creșterea rezistenței la insulină cu scăderea compensării celulelor beta.

Simptome

Diabetul gestațional are de obicei puține simptome. Pot apărea simptome tipice ale diabetului zaharat, cum ar fi sete, urinare frecventă și oboseală, dar sunt rareori observate. Simptomele nespecifice, cum ar fi o susceptibilitate crescută la infecțiile tractului urinar pot indica diabet gestațional.

Consecințe acute pentru mamă

Există riscuri crescute de infecții ale tractului urinar și vaginale cu o rată crescută a nașterilor premature, hipertensiune indusă de sarcină, preeclampsie, naștere prin cezariană, distocie a umărului, leziuni la naștere de grad superior, sângerări postpartum care necesită transfuzie și depresie. Indiferent de GDM, obezitatea preconcepțională (IMC> 30 kg / m²) duce mai des la operația cezariană și la copiii macrosomali.

Consecințe acute pentru copil

Creșterea aportului de glucoză intrauterină duce la creșterea secreției de insulină fetală (hiperinsulinism fetal), o absorbție crescută de glucoză și substanțe nutritive în celule și astfel la creșterea crescută, depunerea glicogenului în mușchiul inimii, formarea de țesut adipos alb și surfactant fetal redus formare. Ca urmare a nivelului crescut de eritopoietină intrauterină, hematocritul fetal crește.

La naștere, fetopatia diabetică este prezentată în diferite grade cu:

  • Hipoglicemie
  • Tulburări de respirație
  • Poliglobuli
  • Hipocalcemie
  • Hipomagneziemie
  • Hiperbilirubinemie.

Complicațiile la naștere sunt mai frecvente.

Diagnostic

Screening la prima prezentare în timpul sarcinii

La prima prezentare la începutul sarcinii (înainte de săptămâna de gestație [SSW] 24), femeile gravide ar trebui examinate pentru o tulburare de toleranță la glucoză sau diabet zaharat preexistent (nerecunoscut anterior) (tip 1 sau 2) dacă există factori de risc independenți pentru dezvoltarea GDM, de ex. B. la:

  • sarcini anterioare cu GDM
  • Înălțimea corpului> 1,64 m
  • Rudele de gradul I cu diabet
  • Origine din regiunea estică sau sudică a Asiei.

Dacă sunt prezente simptome specifice diabetului zaharat, ar trebui examinat un diabet zaharat necunoscut anterior concepției.

Diagnosticul se bazează pe

  • simptome clinice (poliurie, polidipsie, glucozurie pronunțată în urina spontană) și
  • măsurarea glicemiei (> 126 mg / dl pe stomacul gol).

În caz de îndoială, pot fi utilizați alți parametri pentru a face diagnosticul. Acestea includ:

  • un test oral de toleranță la glucoză (> 200 mg / dl după 2 ore)
  • o determinare a HbA1c (> 6,5%)
  • dacă se suspectează diabet de tip 1: autoanticorpi (ICA, GAD65, IA2, IAA, ZnT8).

Screening pentru GDM în săptămânile 24 + 0 - 27 + 6

Conform dovezilor disponibile, toate femeile însărcinate ar trebui să fie examinate pentru GDM cu 75-g-oGTT între săptămânile 24 + 0 și 27 + 6. Conform liniilor directoare germane privind maternitatea, screening-ul pentru GDM ar trebui efectuat în primul rând folosind un test de 50 g GCT (test de provocare a glucozei). O valoare a glicemiei în plasma venoasă ≥135 mg / dl (7,5 mmol / l) după o oră este considerată un rezultat pozitiv și necesită un diagnostic ulterior de 75-g-oGTT (test oral de toleranță la glucoză). Dacă valoarea glicemiei în plasma venoasă este ≥ 200 mg / dl (11,2 mmol / l), se pune diagnosticul GDM și se omite 75-g-oGTT.

Diagnosticul GDM utilizând 75-g-oGTT

75 g oGTT se efectuează pe stomacul gol în condiții standard. Dacă intervalul de timp prevăzut (SSW 24 + 0 la 27 + 6) este depășit, testul poate fi efectuat și ulterior, în funcție de supraveghetor. Dacă există semne de GDM (polihidramnios, macrosomie cu AU> KU sau glucozurie masivă), există o indicație pentru a retesta testul pentru GDM în al treilea trimestru dacă un screening nu reușește în săptămânile 24-28, apoi direct cu un diagnostic de 75-g oGTT .

Demascarea unei mutații a genei glucokinazei

Indicațiile pentru o mutație a genei glucokinazei (GCK-MODY) sunt:

  • valori crescute ale glicemiei la jeun de 99 - 144 mg / dl (5,5 - 8,8 mmol / l)
  • doar ușoară creștere a glicemiei în OGTT în timpul sau după sarcină <83 mg / dl (<4,6 mmol / l)
  • valoarea normală sau doar ușor crescută a HbA1c
  • antecedente familiale pozitive.

Diagnosticul bine fundamentat suspectat de GCK-MODY este confirmat de o analiză genetică. Având în vedere constelația glicemiei în jeun> 99 mg / dl (5,5 mmol / l) și a IMC preconcepțional al mamei <25 kg / m², se poate aștepta un caz de GCK-MODY în trei analize genetice.

terapie

În cazul diabetului în timpul sarcinii, reglarea glicemiei trebuie să fie deosebit de strictă, în special în interesul copilului. Valorile glicemiei materne care pot fi atinse în timpul sarcinii sunt semnificativ sub valorile din afara sarcinii:

  • Post, preprandial: 65-95 mg / dl (3,6-5,3 mmol / l)
  • 1 oră postprandială: <140 mg / dl (<7,8 mmol / l)
  • 2 ore postprandial: <120 mg / dl (<6,7 mmol / l).

Cu valori ale glicemiei în medie zilnică de peste 110 mg / dl (6,2 mmol / l), sunt de așteptat formarea de organe afectate sau organele imature, în special plămânii copilului. Dacă valorile țintă nu sunt atinse prin măsuri non-medicamentoase, este necesară terapia cu insulină. Medicamentele antidiabetice orale nu sunt aprobate pentru femeile gravide din Germania.

Măsuri non-drog

Într-un consult medical inițial după diagnosticul GDM, femeile însărcinate sunt informate cu privire la semnificația diagnosticului și tipul și intervalul de timp al măsurilor care trebuie luate. Mai mult, există instrucțiuni pentru menținerea unei diete bazate pe nevoi, pentru normalizarea greutății, dacă este necesar pentru antrenamentul pentru nefumători și pentru activitatea fizică regulată.

Exercițiul fizic regulat, programele de fitness sau sportul reduc riscul apariției GDM, în special la femeile cu obezitate preconcepțională și îmbunătățesc rezistența în timpul sarcinii și al nașterii. În plus, riscul de LGA (mare pentru vârsta gestațională, mare în raport cu durata sarcinii) și cezariană este redus, precum și necesitatea tratamentului cu insulină și nevoia zilnică de doze de insulină.

Aceste măsuri sunt menite să susțină următoarele obiective de terapie:

  • Valorile țintă ale glicemiei specifice sarcinii, apropiate de cele normale, fără cetoză și hipoglicemie
  • creșterea în greutate recomandată de mamă pentru sarcină
  • creșterea normală a fătului
  • evitarea terapiei cu insulină.

Creșterea în greutate în timpul sarcinii ar trebui să se bazeze pe IMC pre-concepțional:

IMC preconcepțional (kg / m² / OMS)Creșterea totală în greutate în timpul sarcinii (kg)Creșterea în greutate / săptămână
Al 2-lea și al 3-lea trimestru (kg)18,512,5–180,5–0,618,5–24,911,5–16 0,4–0,525,0–29,97–11,50,2–0,3≥ 305-90,2–0,3

Controlul glicemiei

Frecvența și calendarul autocontrolelor sunt adaptate continuu la efortul și cursul terapiei și în funcție de rezultatele măsurate în fiecare caz individual. Accentul se pune pe cel mai mic stres posibil asupra femeii însărcinate și limitarea autocontrolelor la minimul relevant pentru luarea deciziilor.

Pentru început, se recomandă crearea unui profil în 4 puncte timp de una până la două săptămâni (măsurători efectuate dimineața pe stomacul gol și la una sau două ore după începerea meselor principale). Dacă toate valorile se încadrează în intervalul țintă în primele 2 săptămâni, acestea sunt reduse ulterior la o singură măsurare zilnică folosind metoda de rotație sau la un profil în 4 puncte de două ori pe săptămână. În timpul terapiei cu insulină, trebuie creat zilnic un profil în 4 puncte sau trebuie verificată doar valoarea care trebuie optimizată prin terapia cu insulină.
Valoarea HbA1c nu are nicio importanță pentru monitorizarea și controlul terapiei stabilirii diabetului gestațional.

Terapia cu insulină

Dacă obiectivele metabolice nu pot fi atinse după epuizarea măsurilor de stil de viață (optimizarea dietei, activitate fizică), există o indicație pentru terapia cu insulină. Aproximativ 20% până la 30% dintre femeile însărcinate cu GDM au nevoie de insulină. Terapia cu insulină este indicată dacă, în decurs de o săptămână, ≥ 50% din măsurătorile din profilurile în 4 puncte sunt peste valorile țintă.

Efectele hiperglicemiei materne asupra fătului variază de la persoană la persoană și sunt asociate cu riscuri diferite, în funcție de tiparul de creștere. Atunci când se stabilește indicația pentru terapia cu insulină, ar trebui, prin urmare, să se țină seama de creșterea circumferinței abdominale fetale (AU). Modificarea valorilor țintă ale glicemiei în funcție de modelul de creștere al fătului ar trebui să ajute la evitarea supra-și sub-terapiei.

În macrosomia asimetrică cu AU fetală ≥ 75 percentilă, v. A. Dacă există alți factori de risc pentru macrosomia fetală (IMC> 30 kg / m²), nașterea anterioară a unui nou-născut LGA, glicemia în repaus alimentar> 110 mg / dl în profilul zilnic la începutul terapiei, terapia cu insulină trebuie începută destul de generoasă și valorile țintă ale glicemiei ușor mai mici ar trebui să fie vizate. În timpul sarcinii, parametrii de creștere fetală din ecografie ar trebui, de asemenea, luați în considerare la interpretarea valorilor măsurate de autocontrol ale glicemiei și a consecințelor terapiei. Odată cu dezvoltarea normosomală a fătului în intervalul <percentilei 75 a UA, valorile țintă pot fi depășite ușor, iar indicația insulinei poate fi destul de strictă.

MODY: Doar fetusii gravidelor cu mutație GCK care nu sunt purtători ai mutației GCK prezintă un risc crescut de macrosomie și complicații ulterioare ale nivelului ridicat de glucoză maternă în timpul sarcinii. Terapia cu insulină trebuie inițiată la fetușii femeilor însărcinate cu mutație GCK numai dacă la ultrasunete a fost detectată o creștere disproporționată (AU ≥ 75 percentilă).

Setarea insulinei trebuie să se bazeze pe principiul TIC (terapia convențională cu insulină intensificată). Cu toate acestea, numai insulina bazală sau cu acțiune scurtă poate fi necesară. Dacă insulinele umane cu acțiune scurtă nu pot reduce valorile glicemiei postprandiale într-o manieră țintită cu o doză suficientă, ar trebui să se ia în considerare trecerea la insulina aspart sau lispro.
Ambii analogi de insulină cu acțiune scurtă și cu acțiune lungă pot fi de asemenea utilizați în primul rând. De regulă, stabilirea insulinei trebuie începută în ambulator și trebuie rezervată diabetologilor cu experiență și specialiștilor perinatali care se specializează în îngrijirea femeilor diabetice însărcinate.

Medicamente antidiabetice orale și analogi GLP-1

La femeile gravide cu GDM și cu suspiciune de rezistență pronunțată la insulină (necesitate de insulină> 1,5 UI / kg greutate corporală), precum și conform indicațiilor individuale, administrarea metforminei poate fi luată în considerare după recomandări terapeutice privind utilizarea în afara etichetei. Contraindicațiile interne trebuie clarificate în prealabil și parametrii de laborator trebuie determinați înainte de prima administrare a metforminei, de ex. B. Creatinina serică și eliminarea creatininei. Nu trebuie depășită o doză zilnică de metformină de 2,0 g.
Suplimentele cu sulfoniluree nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Inhibitorii alfa-glucozidazei, glitazonele, glinidele, inhibitorii DPP-4 și analogii GLP-1 nu trebuie prescrise femeilor însărcinate cu GDM din cauza lipsei de aprobare, a lipsei de experiență și a studiilor insuficiente.

Monitorizarea glucozei la mamă în timpul nașterii și în puerperiu

Dacă nașterea este inițiată, insulinele cu acțiune scurtă trebuie utilizate pentru o mai bună controlabilitate. Ținta glicemiei în plasma capilară în timpul nașterii este cuprinsă între 90 și 140 mg / dl (4,4-7,2 mmol / l). Monitorizarea de rutină a glicemiei materne în timpul nașterii nu este necesară la femeile gravide a căror glicemie a fost bine controlată prin terapie nutrițională. La femeile gravide tratate cu insulină, valorile glicemiei trebuie măsurate la fiecare două ore. În GDM, insulina este rareori necesară în timpul nașterii. Terapia cu insulină este oprită după naștere. O verificare suplimentară ar trebui efectuată în a doua zi după naștere, utilizând un profil zilnic în 4 puncte. Se aplică aceleași valori limită ca și pentru femeile care nu sunt însărcinate. Insulina este indicată după naștere dacă valorile glicemiei sunt ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l) sau dacă există simptome hiperglicemice.

prognoză

Rezultatele adverse ale sarcinii la femeile cu GDM pot fi atenuate sau prevenite printr-un diagnostic în timp util și un tratament intensiv.
Riscul crescut pentru femeile cu GDM de a dezvolta diabet în primii 10 ani necesită îngrijire continuă continuă cu monitorizarea metabolismului glucozei.

Consecințe pe termen lung pentru mamă

Riscul de diabet în viața ulterioară

După sarcină, tulburarea de toleranță la glucoză nu se rezolvă în aproximativ 13-40% din cazuri. După GDM, 35-60% dintre femei dezvoltă diabet în decurs de 10 ani (de 7 până la 8 ori riscul în comparație cu femeile însărcinate tolerante la glucoză). În primul an după sarcină, aproximativ 20% dintre femeile europene prezintă diferite forme de metabolizare a glucozei afectate. Riscul de conversie la diabet evident este crescut

  • femei obese preconcepțional
  • Asiatici
  • Diagnostic GDM <SSW 24
  • Terapia cu insulină
  • Valoarea expunerii la 1 oră în timpul sarcinii oGTT ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l)
  • HbA1c ≥ 5,7% la diagnosticul GDM.

Incidența diabetului de tip 1 în grupurile de risc la 5-10 ani după GDM este de 2,3-10%.

Profil de risc cardiovascular

Femeile după GDM prezintă un risc mai mare de a dezvolta sindrom metabolic. Acest lucru merge mână în mână cu un risc mai mare de boli cardiovasculare la o vârstă fragedă (boală coronariană cu infarct miocardic, bypass coronarian, angioplastie coronariană / stenting, accident vascular cerebral, PAD).

Risc de recurență pentru GDM

La femeile de origine caucaziană, riscul recidivei GDM în sarcinile ulterioare este de 35-50%. Factorii de risc sunt obezitatea (IMC> 30 kg / m²), numărul de sarcini, un diagnostic GDM înainte de gestație 24 în sarcinile anterioare, terapia cu insulină, un interval de <24 luni între sarcini, o creștere în greutate de peste 3 kg între Sarcini și glicemie cu jeun ridicat la două luni după naștere.
Dacă etnia are un risc crescut de diabet (Asia, America Latină), riscul succesiunii crește la 50-84%.

Consecințe pe termen lung pentru copil

Deși nu este clar dacă GDM ca atare este asociat cu consecințe metabolice pe termen lung pentru un copil, factorii asociați cu GDM în special (obezitatea maternă, dar și paternă, dieta familială și obiceiurile de exercițiu) cresc riscul pe termen lung de obezitate infantilă și dezvoltarea unei tulburări Toleranță la glucoză („programare incorectă intrauterină” a metabolismului copilului). Nutriția și hormonii modelează permanent funcția viitoare a organelor și a sistemelor de organe. Secreția de insulină a copilului nenăscut determină punctul de referință pentru reglarea secreției de insulină după naștere.

Intervențiile în timpul sarcinii pentru a reduce nivelurile crescute de glucoză nu sunt suficiente pentru a împiedica copilul să devină obez. Trebuie urmate măsuri postnatale în ceea ce privește optimizarea stilului de viață (alăptarea, tipul de hrană pentru sugari și copii mici, încurajarea exercițiilor fizice timpurii).

profilaxie

Pentru a preveni GDM, există numeroase studii privind modificările stilului de viață (schimbarea dietei, activitate fizică crescută, utilizarea suplimentelor precum mioinozitolul, vitamina D, probiotice, ulei de pește) fără rezultate clare. Cu toate acestea, femeilor care sunt supraponderale și obeze ar trebui să li se recomande să slăbească printr-un stil de viață sănătos atunci când planifică sarcina. Acest lucru trebuie menținut în timpul sarcinii.

Sugestii

Îngrijirea obstetrică

Femeile gravide cu GDM sunt sarcini cu risc ridicat. Riscul de preeclampsie și riscul morții fetale intrauterine sunt crescute dacă GDM este tratat inadecvat. Monitorizarea fetală depinde de factori de risc suplimentari și de severitatea hiperglicemiei materne. Nașterea trebuie planificată cu sprijinul unei maternități cu experiență diabetologică și neonatologie afiliată.

Alăptarea și efectele acesteia asupra sănătății mamei și copilului

Mamele conform GDM își alăptează copiii mai rar și pentru o perioadă mai scurtă de timp decât femeile fără diabet, în special cele care sunt supraponderale și obeze, care au GDM tratat cu insulină și care au un nivel de educație mai scăzut.

Alăptarea are efecte pozitive pe termen scurt asupra metabolismului matern (îmbunătățirea homeostaziei glucozei, sensibilitatea la insulină și parametrii metabolismului grăsimilor). În plus, alăptarea pare să reducă semnificativ riscul de diabet de tip 2 și sindrom metabolic la mamele cu GDM până la 15 ani de la naștere. Nicio alăptare sau mai puțin (<3 luni) este asociată cu obezitatea ulterioară a copiilor, în special la copiii cu mame obeze cu GDM. Femeile cu GDM ar trebui, prin urmare, să fie încurajate să-și alăpteze copiii cât mai mult timp posibil.